เมื่อผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยติดเตียงอยู่ในภาวะเคลื่อนไหวน้อย หรือไม่สามารถปรับท่าได้เองอย่างสม่ำเสมอ ร่างกาย – โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูก (bony prominences) – จะถูกแรงกด หรือแรงเฉือน (shear) เป็นเวลานาน ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดลดลง เนื้อเยื่อเริ่มขาดออกซิเจน และเกิดการตายของเนื้อเยื่อตามมา ผลลัพธ์คือ “แผลกดทับ” (pressure sore) ซึ่งหากไม่ได้รับการดูแลอย่างถูกวิธี อาจลุกลามเป็นแผลลึก รักษายาก และมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อหรือส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิต โดยเฉพาะในบริบทของ ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ หรือสถานดูแลผู้ป่วยระยะยาว เพราะมีปัจจัยเสี่ยงรอบด้าน ทั้งความเคลื่อนไหวที่น้อย ภาวะโภชนาการไม่ดี ผิวหนังเปราะบาง ร่วมถึงการมีโรคร่วม ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ดูแล และญาติของผู้สูงอายุจะต้องเข้าใจ ตั้งแต่ต้นเหตุ การสังเกตสัญญาณเตือน วิธีป้องกัน ไปจนถึงแนวทางดูแลแบบเฉพาะเจาะจง เพื่อให้การดูแลในสถานดูแลผู้สูงอายุ (เราจะใช้คำว่า “ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ” เพื่อให้สอดคล้องกับคำหลัก) มีประสิทธิภาพและลดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น
1. ทำความรู้จักกับแผลกดทับ (Pressure Sore)
1.1 ความหมายและนิยามของแผลกดทับ
แผลกดทับ หรือในทางการแพทย์มักเรียกว่า Pressure Ulcer หรือ Pressure Injury คือ การบาดเจ็บของผิวหนังและ/หรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (subcutaneous tissue) ที่เกิดจากแรงกด หรือแรงเฉือน ต่อเนื่องเป็นเวลานาน ทำให้การไหลเวียนเลือดบริเวณนั้นไม่ดี ขาดออกซิเจน และเนื้อเยื่อเริ่มตายลง ซึ่งอาจลุกลามสู่ชั้นที่ลึกขึ้นได้
ในบริบทของผู้ป่วยติดเตียง หรือผู้ที่เคลื่อนไหวได้น้อย จึงมีโอกาสสูงกว่าคนทั่วไป
1.2 กลไกการเกิดแผลกดทับ
– แรงกด (Pressure)
เมื่อร่างกายนอนหรือนั่งในท่าใดท่าหนึ่งเป็นเวลานาน แรงกดที่กระทำต่อผิวหนังบริเวณที่สัมผัสกับพื้นหรือเบาะ โดยเฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูก จะทำให้หลอดเลือดเล็ก (capillaries) ถูกกดทับ เลือดไม่สามารถไหลผ่านได้ เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เริ่มเสียหาย
– แรงเฉือน (Shear) และแรงเสียด (Friction)
เมื่อผู้ป่วยลื่นไถลลงบนเตียงหรือเบาะ หรือส่วนของร่างกายถูกรั้งโดยแผ่นรอง เกิดแรงเฉือนที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิว ซึ่งลดการไหลเวียนและเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดแผลกดทับ
– ความชื้น และการเปียกชื้นของผิว
ผู้ป่วยที่ขับถ่ายไม่สะดวก มีเหงื่อ หรือผิวเปียกชื้นจากปัสสาวะ/อุจจาระ จะทำให้ผิวหนังอ่อนแอ และแรงกดหรือเฉือนส่งผลได้ง่ายขึ้น
1.3 จุดที่มักเกิดแผลกดทับ และผู้ป่วยเสี่ยงสูง
– จุดเสี่ยงทั่วไป
บริเวณที่มักพบคือ บริเวณก้นกบ (sacrum/coccyx) ส้นเท้า (heels) สะโพก (trochanter) ข้อศอก (elbows) และบริเวณที่มีปุ่มกระดูกชิดพื้น
– กลุ่มผู้ป่วยเสี่ยง
- ผู้ป่วยติดเตียง หรือเคลื่อนไหวได้น้อย
- ผู้สูงอายุที่ผิวหนังบาง หลอดเลือดไม่ดี
- ผู้ป่วยที่มีโรค เช่น เบาหวาน หลอดเลือด หรือมีภาวะโภชนาการไม่ดี
- ผู้ป่วยที่ขับถ่ายไม่สะดวก มีผิวเปียกชื้นบ่อยครั้ง
1.4 ระดับของแผลกดทับ
โดยทั่วไป มีการแบ่งตามระดับความลึกของเนื้อเยื่อ แม้ว่าจะมีเกณฑ์หลายแบบ แต่สามารถสรุปคร่าว ๆ ได้ดังนี้:
- ระดับ 1 : ผิวหนังยังไม่เปิด แต่มีรอยแดงไม่หายเมื่อกด (non-blanchable erythema)
- ระดับ 2 : สูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน เป็นแผลตื้น (partial-thickness)
- ระดับ 3 : แผลลึกถึงชั้นใต้ผิว แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ
- ระดับ 4 : แผลลึกถึงกล้ามเนื้อ หรือกระดูก หรือมีการติดเชื้อแทรกซ้อนในเนื้อเยื่อชั้นลึก
การรู้ระดับช่วยให้กำหนดแนวทางรักษาและประเมินความเสี่ยงได้อย่างเหมาะสม
2. ทำไมศูนย์ดูแลผู้สูงอายุจึงต้องใส่ใจแผลกดทับ
2.1 สถานการณ์เฉพาะในผู้สูงอายุและผู้ป่วยติดเตียง
ในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ หรือนอนดูแลในบ้าน มักพบผู้ที่มีความเคลื่อนไหวน้อย อายุมาก ผิวหนังอ่อนแอ มีโรคร่วมหลายอย่าง จึงเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อแผลกดทับสูง การไม่สังเกตหรือไม่ดำเนินการป้องกันตั้งแต่ต้นอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ทั้งการติดเชื้อ เสียเลือด หรือเสียชีวิตได้
2.2 ผลกระทบเมื่อเกิดแผลกดทับ
- เจ็บปวด รบกวนคุณภาพชีวิต
- ใช้เวลารักษานาน ค่าใช้จ่ายสูง
- เสี่ยงต่อการติดเชื้อ รวมถึงแผลลุกลาม กลายเป็นแผลเรื้อรัง
- ผู้ดูแลต้องเพิ่มภาระดูแล รวมถึงต้องเข้มงวดด้านโภชนาการ ผิวหนัง และตำแหน่งท่า
2.3 ความสำคัญของการลงทุนด้านการดูแลในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ
การจัดระบบการดูแล ตั้งแต่การประเมินความเสี่ยง การจัดอุปกรณ์รองรับ การฝึกอบรมบุคลากร และการติดตามผล ช่วยลดอุบัติการณ์ของแผลกดทับ และช่วยลดภาระระยะยาว ทั้งด้านสุขภาพและค่าใช้จ่าย
3. ปัจจัยเสี่ยงและการประเมินความเสี่ยง
3.1 ปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ควรมองข้าม
- เคลื่อนไหวได้น้อย หรือร่างกายอยู่ในท่าใดท่าหนึ่งนาน เช่น ผู้ป่วยติดเตียง
- ความบกพร่องของหลอดเลือด หรือมีโรคร่วม เช่น เบาหวาน
- ภาวะโภชนาการไม่ดี ขาดโปรตีน ขาดแคลอรี่
- ผิวหนังเปราะ มีความชื้นสูงจากการขับถ่ายไม่สะดวก
- ใช้อุปกรณ์ภายในเตียง/เบาะ ที่กดทับจุดใดจุดหนึ่งไม่เหมาะสม
3.2 วิธีการประเมินความเสี่ยงในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ
- ใช้แบบประเมินความเสี่ยง เช่น Braden Scale ภายใน 8 ชั่วโมงหลังเข้าศูนย์
- ตรวจสภาพผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณที่มีปุ่มกระดูก อย่างน้อยทุกวัน
- ประเมินโภชนาการ ความชื้นผิว และสภาพแวดล้อมของเตียง/เบาะ
- จัดทำแผนดูแลเฉพาะบุคคลตามผลประเมิน (risk-based care plan)
3.3 การจัดลำดับความเสี่ยงและจัดลำดับความสำคัญ
เมื่อได้รับการประเมินแล้ว ควรจัดลำดับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อให้การดูแลเข้มข้นขึ้น เช่น – ผู้ป่วยเคลื่อนไหวแทบไม่ได้ – ผู้ที่อยู่ในระดับโภชนาการแย่ – ผู้ที่ขับถ่ายไม่สะดวกมาก เป็นต้น
4. แนวทางการป้องกันแผลกดทับในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุและที่บ้าน
4.1 การจัดท่าหรือการเปลี่ยนท่า (Repositioning)
หนึ่งในมาตรการป้องกันหลักคือการเปลี่ยนท่าอย่างสม่ำเสมอ เพราะท่าคงที่นานเกินไปจะเพิ่มแรงกด
ตารางแนะนำการเปลี่ยนท่า
- เวลา 6.00 น. – ตะแคงซ้าย
- เวลา 8.00 น. – นอนหงาย
- เวลา 10.00 น. – ตะแคงขวา
- เวลา 12.00 น. – ตะแคงซ้าย
- เวลา 14.00 น. – นอนหงาย
- เวลา 16.00 น. – ตะแคงขวา
- เวลา 18.00 น. – ตะแคงซ้าย
ในช่วงกลางคืนควรใช้อุปกรณ์เสริม เช่น ที่นอนลมหรือแผ่นเจลรองลดแรงกด เพื่อช่วยกระจายแรงกด ลดความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
4.2 การจัดเตียง/เบาะ และอุปกรณ์รองรับ (Support Surfaces)
- เลือกที่นอน หรือเบาะที่สามารถกระจายแรงกดได้ เช่น ที่นอนลม แผ่นเจล แผ่นโฟมคุณภาพสูง
- หลีกเลี่ยงเบาะหรือที่นอนที่ทำให้มีแรงกดเฉพาะจุดเดียว
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีส่วนของที่นอนหรือเบาะที่โค้งงอหรือทำให้ผู้ป่วยลื่นไถล
4.3 การดูแลผิวหนัง และสภาพแวดล้อม
- ตรวจผิวหนังทุกวัน โดยเฉพาะบริเวณจุดเสี่ยงว่า มีรอยแดง ผิวเปลี่ยนสี ความร้อน หรือความแข็งของเนื้อเยื่อ
- รักษาความสะอาดและความแห้งของผิว โดยเฉพาะหลังการขับถ่าย ใช้ผลิตภัณฑ์ที่มี pH สมดุล และทามอยซ์เจอไรเซอร์หากผิวแห้ง
- หลีกเลี่ยงการเสียดสี และแรงเฉือน เช่น ไม่ให้ผู้ป่วยลื่นไถลลงเตียง หรือมีผ้าห่มหย่อน
- ใช้ผ้าปู/ผ้าห่มที่ไม่หนาแข็ง เพื่อช่วยลดแรงกด และอำนวยความสะดวกในการเปลี่ยนท่า
4.4 โภชนาการ และการให้ของเหลว
ผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการไม่ดี มีโอกาสเกิดแผลกดทับมากขึ้น ดังนั้นในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ ควรให้ความสำคัญกับโภชนาการ
- ให้พลังงานประมาณ 30-35 กิโลแคลอรี ต่อ กิโลกรัมของน้ำหนักตัวต่อวัน และโปรตีน ประมาณ 1.25-1.5 กรัม/กก./วัน ในผู้ที่มีแผลกดทับ
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับน้ำเพียงพอ และไม่มีภาวะขาดน้ำ
- ส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญด้านโภชนาการ หากพบภาวะเสี่ยงที่ซับซ้อน
4.5 การฝึกอบรมบุคลากรและการจัดระบบภายในศูนย์
- ฝึกอบรมผู้ดูแลให้รู้จัก สัญญาณเตือนของแผลกดทับ และวิธีการเปลี่ยนท่า ดูแลผิว และจัดเตียง
- กำหนดระบบความรับผิดชอบ และตรวจติดตามการปฏิบัติงาน
- ใช้บันทึก และระบบแจ้งเตือนเมื่อผู้ป่วยอยู่ในความเสี่ยงสูง
- มีการทบทวนคุณภาพ และปรับปรุงการดูแลอย่างต่อเนื่อง
4.6 ข้อแนะนำเฉพาะสำหรับการดูแลที่บ้าน
- หากผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยติดเตียงได้รับการดูแลในบ้าน ให้ผู้ดูแลทำตารางการเปลี่ยนท่าตามตัวอย่างข้างต้น
- ใช้อุปกรณ์เสริม เช่น แผ่นเอลาสติกรอง หมอนรอง ให้เตียงมีความเหมาะสม
- ตรวจสภาพผิวทุกวัน หากพบรอยแดงหรือความผิดปกติ ควรปรึกษาพยาบาลหรือแพทย์ทันที
- ร่วมกับทีมแพทย์/พยาบาลจัดโภชนาการและความชื้นผิวอย่างสม่ำเสมอ
5. แนวทางการรักษาเมื่อเกิดแผลกดทับแล้ว
5.1 การดูแลทั่วไปเมื่อเริ่มมีแผล
- รีบลดหรือยกเลิกแรงกดบริเวณแผลโดยทันที
- ใช้อุปกรณ์รองรับเพื่อกระจายแรงกด หรือให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่ลดแรงกด
- ดูแลความสะอาดของแผล รักษาผิวรอบแผล เลือกใช้ผ้าหรือแผ่นปิดที่เหมาะสม
5.2 แนวทางรักษาเฉพาะตามระดับแผล
- แผลระดับ 1 สามารถหยุดการกดทับ เปลี่ยนท่า และดูแลผิวรอบแผลได้อาจหายได้เร็ว
- แผลระดับ 2 ขึ้นไป อาจต้องใช้วัสดุปิดแผล และอาจต้องมีทีมพยาบาลผู้เชี่ยวชาญดูแล
- แผลระดับ 3-4 อาจต้องมีการ debridement (ตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออก) หรือพิจารณาผ่าตัด
5.3 การติดตามและประเมินผล
- ตรวจแผลอย่างสม่ำเสมอ วัดขนาด ตรวจการอักเสบ สัญญาณติดเชื้อ
- ดูแลโภชนาการ และน้ำให้เหมาะสมเพื่อช่วยการหายของแผล
- ประสานงานหลายสหวิชาชีพ ทั้งแพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ กายภาพบำบัด
5.4 สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง
- ไม่ควรใช้เจลหรือผ้าปิดแผลเพียงอย่างเดียวโดยไม่ลดแรงกด
- หลีกเลี่ยงการใช้สารฆ่าเชื้อที่ทำลายเนื้อเยื่อซึ่งกำลังหาย เช่น povidone-iodine หรือ hydrogen peroxide ในแผลกดทับ
6. บทบาทของศูนย์ดูแลผู้สูงอายุในการดูแลแผลกดทับ
6.1 ระบบการดูแลเชิงรุก (Proactive Care)
ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุควรมีระบบดังนี้:
- ประเมินความเสี่ยงของผู้ใหม่เมื่อเข้าศูนย์ และประเมินเป็นระยะ
- จัดตารางการเปลี่ยนท่า และดูแลผิวหนังอย่างเข้มงวด
- มีอุปกรณ์รองรับแรงกด เช่น ที่นอนลม แผ่นเจลรอง และเบาะลดแรงกด
- จัดให้มีโภชนาการที่เหมาะสม พร้อมดูแลปัจจัยเสี่ยงอื่น เช่น ผิวหนังเปราะ ความชื้น
6.2 ระบบเฝ้าระวังและการติดตามผล
- บันทึก และติดตามอัตราการเกิดแผลกดทับ ในศูนย์ เพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแล
- ฝึกอบรมบุคลากรอย่างสม่ำเสมอ และประชุมทบทวนเคสเป็นระยะ
- ส่งต่อผู้ป่วยที่มีแผลลุกลาม หรือมีภาวะซับซ้อน ไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านแผลเรื้อรัง หากจำเป็น
6.3 การสื่อสารกับญาติและผู้ดูแล
ศูนย์ควรให้ความรู้แก่ญาติและผู้ดูแลเรื่อง:
- วิธีสังเกต สัญญาณเตือนของแผลกดทับ
- ความสำคัญของการเปลี่ยนท่าและดูแลเบื้องต้น
- วิธีดูแลที่บ้านต่อเมื่อผู้ป่วยพักฟื้น หรือกลับบ้าน
สรุป
แผลกดทับเป็นภัยเงียบที่มักถูกมองข้ามในผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยติดเตียง แต่มีผลกระทบรุนแรงทั้งด้านสุขภาพ ค่าใช้จ่าย และคุณภาพชีวิต ผู้ดูแล ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุ และญาติ ต้องให้ความสำคัญตั้งแต่การประเมินความเสี่ยง การจัดสภาพแวดล้อม การเปลี่ยนท่า การดูแลผิว การจัดโภชนาการ ไปจนถึงการจัดระบบและอุปกรณ์ที่เหมาะสม การดูแลอย่างเป็นระบบ และเชิงรุก สามารถลดอุบัติการณ์ และทำให้ผู้สูงอายุได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพ ในที่สุดก็สามารถยกระดับการดูแลผู้สูงอายุในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุให้เป็นมาตรฐาน และปลอดภัยยิ่งขึ้น


